sábado, 21 de junio de 2014

La muerte sólo tiene importancia en la medida que nos hace reflexionar sobre el valor de la vida

Andre Malroux.

Ø  Algo de historia:
En el siglo IV antes de Cristo no se consideraba ético tratar al enfermo durante su proceso de muerte. Ya que la enfermedad era sinónimo de castigo de los  dioses, por eso la sociedad se olvidaba de ellos, y nos les ayudaban.
A partir de la enseñanza cristiana, se establece la necesidad de ayudar al enfermo moribundo. En la burguesía, estaba bien visto que las damas cuidaran de los enfermos terminales.
“Escucha a los enfermos...”
“... ellos te dirán que hacer”
Los cuidados paliativos: confort y calidad de vida al enfermo terminal. El enfermo es el verdadero protagonista.
“Cicely Saunders”

*  CONCEPTO DE ENFERMEDAD TERMINAL
“Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable”
“Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico”
“Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes”
“Pronóstico de vida inferior a 6 meses”

*  ADAPTACIÓN A LA ENFERMEDAD AVANZADA Y TERMINAL
                        La aparición de una enfermedad terminal supone un acontecimiento que genera un alto grado de ansiedad, esto se aumenta en la fase terminal de dichas enfermedades.
Ø  Cambios en su vida habitual:
Imposibilidad de trabajar. Pierden relaciones sociales y poder adquisitivo.
Realizar actividades de ocio. Pérdida de materia grasa y fuerza, no pueden físicamente realizar algunas actividades que antes si podían. Ejemplo: ir al fútbol, correr...
Alteraciones en su relación con la familia y amigos. Llega un momento en que todo lo que les rodea cambia.
El dolor y los síntomas no controlados son la causa fundamental de ansiedad, y el temor a la muerte. Temor a morir en condiciones horribles (dolor asfixia, pérdida de dignidad y las facultades mentales, abandono o soledad).
Modelos que tratan de estudiar al proceso de adaptación a la situación de enfermedad terminal.

Ø  Fases del enfermo terminal:
1.      Negación de la realidad:
Se suelen plantear dudas sobre el diagnóstico o se actúa como si la enfermedad no existiera.

2.      Ira o rabia:
El rechazo a la enfermedad se transforma en irritabilidad con quienes le rodean, también suelen padecer de insomnio e inquietud.

3.      Pacto- Negociación:
El enfermo considera la enfermedad y desea una prolongación de la vida sin dolor, ni molestias físicas. Acepta la enfermedad terminal, pero no el sufrimiento.

4.      Depresión:
Pena por las pérdidas que conlleva la enfermedad y los síntomas que no hayan sido controlados.

5.      Aceptación:
El paciente asume la realidad, deja la lucha contra sí mismo y los demás, y se produce el reconocimiento de la certeza de la muerte y desea fundamentalmente que se le dé la posibilidad de morir en paz.
            No siempre se cumplen en todo los pacientes, ni estos pasan por todas estas fases, incluso se pueden estancar en algunas de ellas.
            Debe considerarse que el paciente va a presentar diversas reacciones para adaptarse a la enfermedad.
            Cuando llega se llega a la fase terminal de una enfermedad, el paciente suele haber pasado por un gran número de penalidades como pruebas para alcanzar el diagnóstico y realizar un control evolutivo así como el tratamiento con efectos secundarios importantes.
                                  
*  CUIDADOS PALIATIVOS

            Consiste en la atención activa, global e integral de las personas y familias que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable. Con síntomas múltiples, intensos y cambiantes, que provocan gran impacto emocional en el enfermo. La familia o su entorno afectivo y con pronóstico de vida limitado.

Ø  EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS
            Equipo interdisciplinar con formación y vocación específicas que atienden exclusivamente y en número suficiente a enfermos terminales con criterios definidos de admisión, realizando atención integral y continuada de enfermos y familia.
Uso regular de protocolos y documentación específica.
Actividades regulares de trabajo interdisciplinar y soporte del equipo.
Evaluación de resultados terapéuticos (tratamiento sé sí ha mejorado, sí tiene dolor, sí la cura de la úlcera va mejor, o peor...)
Docencia de otros profesionales.
Investigación

Ø  ACTIVIDADES DEL EQUIPO
Atención hospitalaria
Atención domiciliaria
Consultas externas
Hospital de día
Atención al duelo
Reuniones interdisciplinares
Docencia e investigación
Evaluación

Ø  PROFESIONALES DEL EQUIPO
ü  Médicos.
ü  DUE.
ü  TAC enfermería ( Aux. enfermería).
ü  Trabajo social.
ü  Psicólogos.
ü  Fisioterapeuta.
ü  Terapeutas ocupacionales.
ü  Voluntariado.
Para el equipo de paliativos el mejor lugar terapéutico para el enfermo es el domicilio.
De hecho las unidades de paliativos se centran más en la atención domiciliaria.
Fue a raíz de este tipo de atención que sugieren las unidades de HADO (hospitalización a domicilio).

Ø  ENFERMERA Y CUIDADOS PALIATIVOS
La enfermedad y la muerte son fenómenos naturales relacionados con la vida.
Cuando los enfermos ya no tienen posibilidad de curación se les puede y se les debe cuidar con objeto de procurarles el mayor confort posible y de ayudarles en el trayecto final de sus vidas.
Los enfermeros,  profesionales del cuidado, son quienes están en estrecho contacto con los pacientes en estado terminal y con sus familias.
¿Qué es cuidar?
Cuidar supone ofrecer nuestros conocimientos y habilidades estableciendo una relación de colaboración y confianza, entre la enfermera y el enfermo y la familia.
Cuidar no puede ser un acto frío, aséptico e impersonal. Es un acto sensible de relación con otra persona, en el que se necesita calor, tacto, flexibilidad, respeto, ternura y autenticidad.
Los profesionales de enfermería cuidan y acompañan.
Acompañar es dar la mano al enfermo y caminar lentos hasta el umbral de la puerta que sólo el puede traspasar. Acompañar es ayudar al enfermo y su familia a hacer asumible lo inasumible.
Acompañar no es una técnica, no son miligramos, son actividades y cuidados humanos que se ofrecen al enfermo.
“No os pedimos que nos curéis, simplemente no nos abandonéis”
Para cuidar hay que:
ü  Saber y conocer por medio de una formación y entrenamiento adecuado y en múltiples facetas.
ü  Querer hacerlo en base a la voluntariedad y a las cualidades personales.
ü  Tener la oportunidad y los medios necesarios (recursos económicos, materiales y humanos).

¿Qué se aprende cuidando enfermos terminales?
ü  A descubrirlos.
ü  A superar nuestros prejuicios y temores.
ü  A escucharles, no sólo oírles.
ü  A darles la información que solicitan sin mentirles.
ü  A estrecharles la mano hasta el final.
ü  A permanecer serenos frente a su sufrimiento y muerte.
ü  A ayudar a su familia y amigos a estar junto a él.
ü  A reflexionar y pensar en los que nos resultaron difíciles de soportar y cuya muerte nos causó alivio.
ü  A considerar la muerte como un proceso natural.

Ø  OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar yodos los cuidados de enfermería que necesita un paciente en fase terminal.
Ø  OBJETIVOS BÁSICOS:
ü  Control del dolor y demás síntomas.
ü  Apoyo emocional al enfermo y familia.
ü  Bienestar y calidad de vida.





Ø  OBJETIVO PRINCIPAL: Disminuir sufrimiento
Valorar las alteraciones en la calidad de vida producidas por la enfermedad y su tratamiento procurando el mayor equilibrio físico, psíquico y ambiental del enfermo.
Aconsejar y educar a la familia y al paciente sobre la dieta, medicación, higiene, cambios posturales...ayudándoles a prevenir y sobrellevar los momentos de crisis.
Procurar la continuidad de los cuidados y la coordinación entre los miembros del equipo.
Preparar con tiempo al paciente y a la familia ante un ingreso o un alta hospitalaria, proporcionando a esta última ayuda para afrontar la muerte y la fase del duelo.

*    BASES DE LA TERAPÉUTICA EN PALIATIVOS
1)      Atención integral:
ü  Aspectos físicos del paciente.
ü  Aspectos emocionales del paciente.
ü  Aspectos sociales del paciente.
ü  Aspectos espirituales del paciente.

2)      El enfermo y familia son la unidad a tratar:
ü  Familia núcleo fundamental.
ü  Importante en domicilio.

3)      Promoción autonomía y dignidad del enfermo:
ü  En las decisiones terapéuticas el paciente decide lo que quiere.

4)      Concepción terapéutica activa:
ü  Actitud rehabilitación y activa.
ü  Evitar desconocimiento.
ü  Evitar actitudes negativas.

5)      Importancia del ambiente:
ü  Respeto.
ü  Confort.
ü  Soporte.
ü  Comunicación.

*    INSTRUMENTOS BÁSICOS
1)      Control de síntomas:
ü  Saber conocer.
ü  Saber evaluar.
ü  Saber tratar.

2)      Apoyo emocional y comunicación:
ü  Enfermo.
ü  Familia.
ü  Equipo.

3)      Cambios en la organización:
ü  Trabajo interdisciplinar.
ü  Adaptación flexible.

4)      Equipo interdisciplinar:
ü  Disponibilidad de espacio.
ü  Disponibilidad de tiempo.
ü  Formación terapéutica.
ü  Apoyo emocional.
Si lo que vas a decir no es más bello que el silencio, no lo digas. Proverbio árabe.




*    LA IMPORTANCIA DE LA COMUNICACIÓN
La comunicación es un arte que se puede desarrollar con sinceridad, tacto y capacidad para demostrar comprensión con las situaciones que están pasando al enfermo y a la familia.

*    INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
*   Difícil para el personal de responder:
ü  ¿ Cuánto me queda de vida?
ü  ¿Cómo voy a morir?
ü  ¿ Porqué a mi?

*    En paliativos:
ü  Lenguaje verbal y no verbal.
ü  Más atención y escucha.
ü  Más contacto físico.

*    Conocer la verdad:
ü  ¿ Quiere el enfermo más información?
ü  ¿ Qué es lo que quieres saber?
ü  ¿ Esta preparado para recibir la información?

*    Conocer la verdad supone para la persona:
ü  Conciencia de la propia personalidad.
ü  Separación del pasado.
ü  El presente debe vivirse intensamente.
ü  El futuro es una incertidumbre.

*   Informar la verdad supone:
ü  Legitimación de su desconocimiento.
ü  Vernos como un verdugo.
ü  Hacer frente a nuevas demandas:
·         Apoyo psicoemocional permanente.
·         Recetor de angustia y agresiones.
·         Solicitud de protección.
·         Conocimiento del control y de síntomas.

*    Preguntas clave:
ü  ¿ Qué es lo que más le molesta?
ü  ¿ Qué es lo que más le preocupa?
ü  ¿ Necesita más información?
ü  ¿Cuáles son sus deseos?

*   Conceptos de malas noticias:
ü  Alternan expectativas de futuro de la persona.
ü  El grado de maldad lo define la distancia que separa las expectativas de futuro de la realidad de la situación.

*   Malas noticias : ¿Cómo hacer?
ü  Mantener una esperanza real.
ü  Averiguar primero lo que sabe.
ü  Averiguar cuanto quiere saber.
ü  Tener en cuenta el bloqueo post información.
ü  No presuponer lo que les angustia.
ü  Alargar el tiempo de transición entre sano y gravemente enfermo.
ü  Dar síntomas no diagnósticos: por ejemplo, el paciente vomitas, y no decir el paciente vomita a causa de la quimioterapia.
ü  No mentir.
ü  Preguntar inmediatamente después ¿ cómo se siente ?, ¿ porqué ?, ¿ qué otras cosas le preocupan ?
ü  Comprobar las emociones evocadas, tranquilizarle.
ü  Cerrar la entrevista.

*    Más preguntas:
ü  ¿ Tengo una enfermedad incurable ?
ü  ¿ Voy a morir ?
ü  ¿ Cuánto tiempo me queda de vida  ?
*   ¿ Cómo contestar ?
ü  Sólo el paciente puede decir lo que quiere.
ü  Devolverle la pregunta con otra pregunta, ¿ Por qué lo pregunta ?
ü  Evaluar las razones de porque lo pregunta.
ü  Valorara si esta en condiciones de poder escuchar.
Si no conoces todavía la vida, ¿ Cómo puede ser posible conocer la muerte ?

*    PROBLEMAS MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TERMINAL
1.      Dolor.                                                                             
2.      Úlceras.
3.      Prurito.
4.      Anorexia.
5.      Nauseas.
6.      Vómitos.
7.      Boca seca, dolorosa.
8.      Diseña, tos.
9.      Estertores.
10.  Estreñimiento (por la morfina).
11.  Diarrea (efecto de medicamentos, y de patologías).
12.  Anuria – Retención (propia al final, por medicamentos).
13.  Incontinencia.
14.  Dolor – Insomnio.
15.  Ansiedad – Depresión.
16.  Inquietud y confusión.
17.  Crisis convulsivas.

*    NECESIDADES MÁS FRECUENTES
ü  Cuidados de boca
ü  Cuidados de la piel
ü  Eliminación
ü  Alimentación, nutrición
ü  Actividad física: dolor
ü  Cuidados en la agonía
ü  Cuidados de confort

*    PRINCIPIOS GENERALES DEL CONTROL DE SÍNTOMAS
*   Evaluar antes de tratar.
ü  Intensidad.
ü  Impacto físico.
ü  Impacto emocional.
ü  Factores que provoquen.
ü  Factores que aumentan.

*   Explicar causas de estos síntomas.
Explicar etiología de los síntomas.
Explicar estrategia terapéutica.

*   Estrategias terapéuticas.
ü  A nivel general.
ü  A nivel específico.
ü  Fijarse plazos para objetivos.
ü  Prevención de nuevos síntomas.

*   Monitorización.
ü  Uso de medidas estandarizadas.
ü  Esquema de registros adecuados.
ü  Clarifica objetivos, sistematiza el seguimiento.
ü  Mejora nuestro trabajo.


*   Atención a los detalles.
ü  Actitudes y conductas adecuadas.
ü  Rigurosidad.
ü  Minuciosidad.
                                                                                                                   
*    EL EQUIPO TRAPEÚTICO
ü  Elabora: un plan de cuidados.
ü  Asume: responsabilidad del paciente terminal y su familia.
ü  Practica.
ü  Evalúa: resultados conseguidos.

*    ATENCIÓN A LA FAMILIA
Es la parte más importante y cercana al paciente, es el principal agente de cuidados para el enfermo y precisa de información y aprendizaje.
La enfermedad y la muerte de un familiar supone un cambio de sus hábitos y necesidades de adaptación a la nueva situación.

Ø  Tener en cuenta:
ü  Gran impacto emocional.
ü  Múltiples temores o miedos.
ü  La muerte está siempre presente.
ü  Miedo al sufrimiento de la familia.
ü  Inseguridad de acceso sanitario.
ü  Capacidad para cuidarlo.
ü  Reconocer que hay muerte.

Ø  Factores  que predisponen:
ü  Personalidad y circunstancias personales del enfermo
ü  Naturaleza y calidad de las relaciones familiares
ü  Reacciones a pérdidas anteriores
ü  Estructura familiar
ü  Nivel de soporte comunidad
ü  Problemas concretos (herencias); estado de la casa

Ø  Planificación integración plena:
ü  Educación a la familia
ü  Soporte práctico y emocional
ü  Ayuda en rehabilitación
ü  Duelo familiar
Ø  Educación en:
ü  Alimentación
ü  Higiene
ü  Cambios posturales
ü  Curas específicas (úlceras por decúbito)
ü  Eliminación
ü  Medicación que pueden administrar y no pueden administrar
ü  Crisis
ü  Comunicación
Ø  Crisis de claudicación familiar:
·         Causas:
-          Síntomas mal controlados
-          Aparición de nuevos síntomas
-          Sentimiento de pérdida
-          Depresión
-          Miedos y temores
-          Dudas del tratamiento
·         Respuesta:
-          Instaurar medidas de control de síntomas
-          Mostrar disponibilidad
-          Revisar últimos acontecimientos
-          Esclarecer dudas sobre evolución del paciente y tratamiento
-          Recordar los objetivos terapéuticos
*    CUIDADOS DE LA BOCA
Ø  Fuente de malestar frecuente intensa
Ø  No sólo por problemas locales, sino por la afectación en otras funciones:
ü  Alimentación
ü  Comunicación

·         Buena higiene bucal:
ü  Cepillado diario y tras comidas
ü  Uso de dentífricos no irritantes y cepillos suaves
ü  Hábitos hidratantes:
-          Cacao
-          Crema hidratante
-          Aceite de oliva
-          Propóleo más aloe vera
-          No usar vaselina
·         Si boca dolorosa:
ü  Anestésicos locales:
-          Colutorios o toques antes de iniciar la ingesta
·         Si inflamación:
ü  Colutorio de bencidamina

·         Si desinfección:
ü  Evitar la clorhexidina y la hexidina, producen sequedad de boca. Puede usarse la povidona yodada.

·         Si infección:
ü  Tratamiento según la causa, vía tópica y oral. Se da antibiótico según necesita.
El más frecuente: xerostomía, falta de saliva.
Uso de ingesta de líquidos a pequeños sorbos y enjuagues con:
ü  Agua
ü  Zumo de frutas, no dulces
ü  Infusiones con gotas de limón
ü  Chicles sin azúcar
ü  Caramelos ácidos
ü  Helados de hielo, polos de limón
ü  Cubitos de hielo
ü  Sustancias ácidas

*   CUIDADOS DE LA PIEL
Riesgo de aparición de problemas dermatológicos relacionados a:
ü  Caquexia
ü  Deshidratación
ü  Desnutrición
ü  Estar encamado

*   Prevención de úlceras por decúbito
ü  Cambios posturales c/ 2-3 horas
ü  Curación diaria de la úlcera instaurada
ü  Hidratación (externa e interna)
ü  Evitar vendajes voluminosos y antiestéticos
ü  Aumentar la actividad física

*   Sequedad de la piel:
Puede deberse a los lavados frecuentes o al uso de jabones inadecuados, a ambientes secos, o en pacientes con cáncer a fases de desnutrición y deshidratación.
·         Tratamiento:
ü  Usar jabones de pH neutro (no abusar del jabón)
ü  Puede añadirse al agua un vaso de leche con dos cucharadas de aceite
ü  Secar con toallas suaves
En las zonas con descamación puede aplicarse compresas empapadas en agua durante 20 minutos. Una o más veces al día.
Aplicar cremas hidratantes después del baño o cada noche (leche de almendras en embarazadas, para evitar las estrías)

*   Piel húmeda:
Se produce en zonas del cuerpo que están en contacto con el agua y zonas donde existen pliegues (en inglés, zona genital....) puede favorecer infecciones por hongos.
·         Tratamiento:
Limpieza cuidadosa de las zonas afectadas, baños de corta duración con jabones neutros.
Secar bien con toallas suaves, facilitando que los pliegues cutáneos puedan airearse. Secar la piel con secador.

*      ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
La alimentación es un símbolo de salud y actividad. En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y/o familia refieran problemas relacionados con esta.
Ø  Síntomas que provocan alteraciones:
Anorexia, sequedad de boca, nauseas, vómitos, trastornos del gusto odinofagia, problemas obstructivos del tracto digestivo alto (disfagia) o bajo (suboclusión) y/o infección orofaríngea.
Ø  Tener claro que:
La nutrición y la hidratación no son objetivos en si mismos en la atención de enfermos terminales.
Educación de la familia y la adecuación a los gastos individuales previos del enfermo son fundamentales.



Ø  Normas generales:
Fraccionar la dieta en 6-7 tomas. Flexibilizar mucho los horarios dietas semiblandas o blandas, que de cada ingesta debe adaptarse al enfermo, sin presiones para una ingesta mayor, que induce más sensación de fracaso.
Para los familiares: (“dado que ahora esta en cama muchas horas, no es preciso que tome tantos alimentos”, “esta débil porque la enfermedad avanza, no por falta de alimentación”).
El gusto debe mejorarse según el deseo del enfermo y es aconsejable la adición de algunas salsas.
En cuanto a la composición, no insistir en nutriciones hipercalóricas o hiperproteicas.
La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia en enfermos terminales, excepto en situaciones muy concretas.
La presentación de la dieta y la adecuación del tamaño del plato a la cantidad de comida son aspectos importantes.
El uso de SNG u otras formas intervencionistas debe quedar restringido a la presencia de problemas obstructivos altos (orofaringe, esófago) que originan disfagia u odinofagia importantes, fístulas o disfunciones epiglóticas, y/o en aquellos casos en los que la obstrucción es el elemento fundamental para explicar la desnutrición, la debilidad y/o la anorexia.
Cuando la debilidad y la anorexia son debidas al síndrome sistémico de progresión de enfermedad, la sonda no resolverá ninguno de estos problemas.
La hidratación no es un objetivo en si mismo en la atención de enfermos terminales.
El uso fraccionado de líquidos (agua, infusiones, etc) unido a unos cuidados de la boca frecuentes son más eficaces.
La sensación de sed asociada a la sequedad de boca debida a la enfermedad o al tratamiento (radiación, morfina, etc) responden mejor a este tipo de cuidados que a la hidratación oral o parenteral forzada.
El uso de sueroterapia se reduce al 5-10 % de enfermos en el hospital cuando se aplican estos principios y en el domicilio su uso es prácticamente nulo.
En la situación de agonía, la dieta debe limitarse a pequeñas ingestas de líquidos y a cuidados de la boca. La hidratación o nutrición parenteral no mejoran el estado de los enfermos agónicos.

*    ELIMINACIÓN
INCONTINENCIA URINARIA: es la incapacidad del paciente para retener la orina. Casi siempre está precedida de la urgencia (deseo continuo de orinar).
·         Tratamiento:
ü  Eliminar si es posible la causa.
ü  Proximidad al baño.
ü  Medicamentos.
ü  Fácil disponibilidad del material.
·         Causas:
ü  Por obstrucción de la sonda vesical.
ü  Por obstrucción: salida de la orina.
ü  Por medicamentos.
ü  Por alteraciones en los nervios que inervan la vejiga.
·         Tratamiento:
Evitando la causa.
Si no es posible sondaje urinario permanente.
Infecciones del paciente sondado se previenen con lavados periódicos semanales con suero fisiológico o clorhexidima al 1/1000 disminuyen las infecciones y el escozor al orinar.
Los residuos de la sonda lavar con solución salina.
En pacientes confusos mejor retirar, poner pañales de incontinencia.
*    INSOMNIO
Problema frecuente en el paciente, familia y cuidadores.
Momento difícil para los enfermos.
Miedo a quedarse solos con su sufrimiento.
La falta de descanso aumenta la sensación de dolor, círculo vicioso hace más difícil conciliar el sueño.

*    REPOSO Y SUEÑO
·         Tratamiento:
Controlar la causa, si es posible, especialmente el dolor.
Aumentar la actividad diaria, que le paciente permanezca despierto la mayor parte del día.
Provocar ambiente tranquilo y agradable, sin luces ni ruidos.
Temperatura, evitar calor excesivo.
Cama cómoda, sin exceso de ropa, limpia, y seca.
Evitar las bebidas calientes antes de dormir.
Evitar las bebidas excitantes: café, té o bebidas con cafeína.
Medicamentos: benzodiacepinas, neurolépticos.

*    DOLOR
Tratamiento sintomático y de soporte.
“Experiencia emocional y sensorial desagradable asociada o no con lesión mística presente o potencial o descrita con las manifestaciones propias de tal agresión”.
Esta definición:
ü  Acepta un componente emocional y subjetivo del síntoma.
ü  El dolor no es sólo un acontecimiento fisiológico, es:
-          Emocional.
-          Cognitivo.
-          Social. 
·         El dolor como:
ü  Mecanismo de defensa.
ü  Elemento de agresión.
·         Clasificación de dolor:
ü  Cualidad: localizado, irradiado, difuso, fantasma.
ü  Fisiología: somático, visceral, psicosomático.
ü  Clasificación tradicional:
-          Agudo.
-          Crónico: benigno o maligno.
·         Clasificación según duración y etiología:
Propuesta por Gómez Sancho.
ü  Benigno: siempre agudo.
ü  Maligno:
-          Agudo: postoperatorio.
-          Crónico: provocado por enfermedades de buen pronóstico (lumbalgias) y de mal pronóstico (cáncer).
·         Valoración del dolor:
Factores que modifican el dolor:
Ø  Aumentan el dolor- disminuyen el umbral doloroso:
ü  Insomnio.
ü  Miedo.
ü  Depresión.
Ø  Disminuyen el dolor- aumentan el umbral doloroso:
ü  Descanso.
ü  Empatía.
ü  Comprensión.
·         Principios Básicos en la estrategia analgésica global: sintomático y soporte.
Terapéutica Global.
Integridad del paciente.
Psicoterapia de apoyo.
·         Estrategia analgésica Global:
Objetivos del plan antiálgico:
1.      Alivio del dolor en reposo.
2.      Aumentar las horas de sueño, logrando un descanso reparador.
3.      Mejora del dolor ante la movilización.
·         Principios generales del uso de analgésicos:
La potencia de un analgésico viene determinada por la intensidad del dolor, nunca por la supervivencia.
“¿Cómo le vamos a dar morfina si todavía le queda un año de vida?”.
“Cada persona es un mundo distinto y un tratamiento distinto”.
ü  Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele.
“El dolor propio es insufrible, el ajeno siempre exagerado”.
ü  Mejor usar la vía oral y el medicamento más sencillo.
“Tomarse una pastilla duele menos que recibir una inyección”.
ü  El tratamiento sintomatológico (fármacos) debe acompañarse de medidas de soporte. Es importante atender a momentos emocionalmente especiales: la  noche, el alta, el ingreso, la soledad, los fines de semana…
ü  Valorar alivio obtenido y efectos colaterales. “El dolor del cáncer no se rige por la ley del todo o nada”.
ü  Se necesitan fármacos adyuvantes.
ü  Los psicotropos NUNCA por rutina. No se trata de “psiquiatrizar” al paciente.
ü  No todos los dolores se alivian con analgésicos.
ü  Analgésicos siempre a horas fijas. “El dolor crónico necesita terapia preventiva, así se evita la aparición del dolor, se evita que el paciente lo pida, aumentando así la confianza en el equipo y en el tratamiento”.
ü  NUNCA usar placebos y evitar fármacos compuestos.
ü  Registrar el tipo de dolor, donde le duele, la hora de la administración.

·         Periféricos NO opioides o analgésicos menores:
ü  AAS.
ü  Ketorolaco (principio activo).
ü  Paracetamol.
ü  Metamizol.
·         Analgésicos opioides débiles:
ü  Codeína.
ü  Dihidrocodeína.
ü  Tramadol.
·         Analgésicos opioides potentes:
ü  Morfina.
ü  Buprenorfina.
ü  Metadona.
ü  Fentanilo.

·         Fármacos coanalgésicos:
ü  Antidepresivos.
ü  Anticonvulsivantes.
ü  Glucocorticoides.
ü  Gastroquinéticos.

*    AGONIA
Es el estado previo a la muerte donde la vida se extingue poco a poco.
Los enfermeros, familiares y voluntarios comparten momentos muy delicados con el paciente y sus familiares.
·         Los últimos días: atención de la Agonía.
El objetivo principal es proporcionar cuidados al paciente para que el paso de la vida a la muerte suceda de la forma más serena posible con dignidad y sin sufrimiento.
ü  Pérdida de actividad y funciones del paciente.
-          Aumenta el tiempo de sueño.
-          Disminuye la actividad intestinal.
-          Anuria.
-          Conecta menos con el ambiente.
-          Cambia la coloración de la piel.
-          Puede estar desorientado.
ü  Deterioro muy importante del estado general indicador de una muerte inminente (horas, pocos días).
ü  Gran impacto emocional familia y el equipo terapéutico.
ü  Cuidados psicológicos: proporcionar el máximo apoyo posible mediante una presencia serena y cariñosa.

ü  Interrogantes y miedos de la familia.
-          ¿Cómo será la muerte?
-          ¿Tendrá convulsiones?
-          ¿Sangrará?
-          ¿Vomitará?
-          ¿Se ahogará?
-          ¿Cómo reconoceré que ha muerto?
-          ¿Qué tengo que hacer entonces?
ü  Síntomas previos:
-          Deterioro de la conciencia=coma.
-          Desorientación, confusión y a veces agitación psicomotriz.
-          Trastornos respiratorios con respiración irregular y aparición de respiración estertorosa por acumulo de secreciones.
-          Fiebre elevada, frecuencia de infecciones.
-          Incapacidad para la ingesta.
-          Ansiedad.
-          Depresión.
-          Miedo (explícito o no).
-          Retención urinaria.
·         ¿Qué hacer entonces?:
ü  Redefinir objetivos terapéuticos, emplear cada vez menos medios técnicos para el control sintomático del paciente, prestar más apoyo a la familia.
ü  Establecer una serie de atenciones o cuidados generales.
ü  Atender al paciente encamado haciendo hincapié en los cambios posturales.
ü  Como cambiar la ropa de la cama.
ü  Cuidados de la boca y de la piel, protecciones de úlceras, etc.
ü  Posición más confortable (decúbito lateral con piernas flexionadas):
-          Disminuye la respiración estertorosa.
-          Facilita los cuidados de la piel.
-          Aplicación en su caso de medicación por vía rectal.
-          Cuidados de la incontinencia  urinaria.
ü  La falta de ingesta es una consecuencia y no una causa. Cuidados de boca adecuados. No hay sensación de sed.
ü  La aplicación de medidas más agresivas (SNG, sueros) no mejorará la situación.
ü  Instrucciones concretas: fármacos a administrar, consulta telefónica, etc. Por si entra en coma, tiene vómitos o hemorragia, etc.
ü  La aparición de estos problemas puede provocar fácilmente una crisis de claudicación emocional de la familia que acabará con el enfermo agónico en un servicio de urgencias.
ü  Prescindir de fármacos que no tengan utilidad inmediata (antiinflamatorios, corticoides, etc).
ü  Adecuando la vía de administración oral, vías alternativas de fácil uso, subcutánea o rectal.
ü  No olvidar que el enfermo, aunque obnubilado, somnoliento o desorientado también tiene percepciones, por lo que hemos de hablar con el.
ü  Preguntarle sobre su confort o problemas:
-          ¿Descansa bien?
-          ¿Tiene alguna duda?
-          ¿Qué cosas le preocupan?
ü  Cuidar mucho la comunicación no verbal (tacto) dando instrucciones a la familia en este sentido.
ü  Instruir a la familia para que eviten comentarios inapropiados en presencia del paciente.
ü  Interesarse por las necesidades espitiruales del enfermo y su familia por si podemos facilitarlas (contactar con el asesor espiritual).
ü  Facilitar que el paciente se pueda despedir de sus familiares y amigos.
ü  No siempre es posible estar presente en el momento de la muerte, por lo que hemos de dar consejos prácticos sobre cómo reconocer que ha muerto.
ü  Cómo contactar con la funeraria, traslados y costes, etc. Estos trámites que queden claros con antelación. No posponerlos para el doloroso momento de la muerte.
ü  Volver al domicilio al cabo de unos días para saludar y contactar con la familia y coordinar la atención del duelo familiar.

“La muerte es algo que no debemos temer porque mientras somos la muerte no es y cuando la muerte es, nosotros no somos”.
                                                                                           Antonio Machado


CUIDADOS POSTMORTEM
Concepto: son todos los cuidados que se realizan a la persona una vez que es cadáver.
Tramites administrativos.
Ø Preparación del cadáver:
ü  Material necesario:
-          Mortaja o sudario (o sabana).
-          Vendas.
-          Algodón.
-          Esparadrapo.
-          Tijeras.
-          Tres bolsas grandes.
-          Recipiente.
-          Guantes.
-          Toalla.
-          Pinzas de Kocher.
-          Solución salina.
-          Empapador.
-          Tres etiquetas.
ü  Dos profesionales:
DUE + TAC enfermería (técnico auxiliar de cuidados)
ü  Retirar:
-          Pertenencias personales.
-          Catéteres.
-          Apósitos sucios.
-          Vendas.
ü  Cubrir:
-          Heridas o incisiones.
ü  Realizar:
-          Higiene completa.
-          Taponamiento orificios naturales.
-          Amortajamiento.
ü  Colocar:
-          Una etiqueta tobillo (interior).
-          Un etiqueta (exterior).
La etiqueta debe contener el número de historia clínica, nombre y apellidos, número de habitación y hora de la muerte.
ü  Traslado del cadáver al mortuorio:
-          Cama o camilla.
ü  Recoger unidad del paciente.
ü  Realizar como alta.

Ø Aspectos psicológicos y de comunicación:
ü  Por parte de la familia encontramos:
-          Angustia.
-          Dudas.
-          Expresión de sentimientos.
ü  Por parte del personal de enfermería:
-          Empatía.
-          Comprensión.
-          Aspectos legales.
-          Respeto.
-          Información.

EL DUELO
Es la reacción natural antes la pérdida de un ser querido, incluyendo aspectos físicos, psicológicos y sociales.
Puede ser:
-          Anticipado.
-          Retardado.
-          Crónico.
-          Patológico.

ü  Concepto:
Definición estado de pensamiento, sentimiento y actividad que se produce como consecuencia de la pérdida de una persona amada asociándose a síntomas y emociones.
ü  La pérdida siempre es dolorosa.
ü  Necesita tiempo para volver al equilibrio normal.
ü  Fases secuenciales del proceso del duelo:
1.      Experimentar pena y dolor.
2.      Sentir miedo, ira, culpabilidad y resentimiento.
3.      Experimentar apatía, tristeza y desinterés.
4.      Reaparición de la esperanza y reconducción de la vida.
ü  Manifestaciones del duelo:
A.    Sentimientos:
Tristeza, soledad, añoranza, ira, culpabilidad, autorrepoche.
B.     Sensaciones físicas:
Estómago vacío, tirantez en tórax o garganta, hipersensibilidad a los ruidos, sentido de despersonalización, sensación de ahogo, boca seca.
C.     Cogniciones o pensamientos:
Incredulidad, confusión, preocupación, presencia del fallecido, alucinaciones visuales y auditivas.
D.    Comportamientos o conductas:
Sueño con el fallecido, trastornos del apetito por defecto o por exceso, conductas no meditadas dañinas para la persona (conducción temeraria), retirada social, suspiros, hiperactividad y llorar, frecuentar los mismos lugares del fallecido.



ü  Tareas del proceso del duelo:
1.      Aceptar la realidad d la pérdida.
2.      Sufrir pena y dolor emocional.
3.      Ajuste al medio sin la persona desaparecida.
4.      Quitar la energía emocional del fallecido, reconduciéndola hacia otras relaciones.
ü  ¿Cuándo finaliza el duelo?
Cuando las tareas del proceso han sido finalizadas.
Dos años es la fecha más aceptada.
Hablar de la persona desaparecida sin dolor es un indicador de que el duelo ha terminado.
Hay personas que nunca completan el duelo reapareciendo la pena de vez en cuando.

ENFERMEDAD TERMINAL Y LOS NIÑOS
Ayudar y preparar al niño ante un duelo.
1.      Aprovechar los momentos cotidianos.
2.      Hacerle comprender que la muerte es algo fisiológico.
3.      Prepararlos si la muerte no es repentina.
4.      No negar lo que ocurre y ocurrirá.
5.      Hablar con claridad nunca mentir.
6.      Prestar atención a sus preguntas.
7.      Valorar la capacidad de comprensión.
8.      No aislarlos.
9.      Ser completamente honestos.
10.  Permitir que participe en los ritos funerarios.
11.  Animarle a expresar sus sentimientos.
12.  Respetar sus actitudes de respuesta ante la pérdida.
13.  Mantenerse tanto física como emocionalmente cerca.
14.  Estar atentos a los signos de alerta.


"No le temo a la muerte solo que no me gustaría estar allí cuando suceda"
                                                                                                           Woody Allen